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肝がん・重度肝硬変治療に係る入院医療費助成

 B型・C型肝炎ウイルスに起因する「肝がん・重度肝硬変」の患者の入院医療費の一部を助成します。(平成30年12月~)

 リーフレット(pdf 156kb)

対象となる方

次の要件を全て満たす方が対象となります。
◆山形県内に住所を有する。
◆医療保険に加入している。
◆B型・C型肝炎ウイルスに起因する肝がん・重度肝硬変患者である。
◆世帯年収が約370万円未満である(=次の表の「該当者」にあてはまる)。
年齢区分該当者
70歳未満限度額適用認定証または限度額適用・標準負担額減額認定証の所得額の適用区分がエまたはオ
70歳以上75歳未満高齢受給者証の一部負担金の割合が2割
75歳以上後期高齢者医療被保険者証の一部負担金の割合が1割
(備考)65歳以上75歳未満で後期高齢者医療制度に加入している場合は「75歳以上」の年齢区分を適用します。
 ◆厚生労働省の研究事業の研究班に対し、自身の臨床情報を提供することに同意する。  
  

医療費助成の内容

◆医療費助成の対象となるのは、B型・C型肝炎ウイルスによる肝がん・重度肝硬変の患者に対して行われる入院医療で保険適用となっているものです。
  (参考)
◆指定医療機関において、上記医療が行われた月以前の12月以内に、高額療養費の限度額を超えた月が既に3月以上ある場合に、4月目以降に高額療養費の限度額を超えた月に係る医療に対し公費助成を行います。(その月の対象医療費の自己負担額は「1万円」となります。)
 

助成を受けるには

◆下記の申請に必要な書類を準備のうえ、お住まいの地域を管轄する保健所に申請し、知事の認定を受ける必要があります。
◆県の審査を経て認定を受けると「参加者証」が交付されます。なお、審査の結果、認定されない場合がありますので、あらかじめご了承願います。 
  

申請書類

新規で申請の場合

年齢区分

所得区分

(限度額適用認定証等における適用区分)

提出書類
70歳未満
 

〔適用区分エ〕

 ~年収約370万円

   健保:標報26万円以下

   国保:旧ただし書き

        所得210万円以下

参加者証交付申請書(様式第1号、pdf 39kb)

臨床調査個人票及び同意書(様式第2号、pdf 56kb)

・本人の医療保険の被保険者証の写し

・限度額適用認定証等の写し

・本人の住民票の写し

入院記録票(様式第8号、pdf 73kb)の写し

   ※入院関係医療のカウントが3/12以上あるもの

医療保険者に所得区分の照会を行うことへの同意書(pdf 25kb)

〔適用区分オ〕

 住民税非課税者

70歳以上

75歳未満


 
 

〔一般所得〕

 年収約156万~約370万円

   標報26万円以下

   課税所得145万円未満等

参加者証交付申請書(様式第1号、pdf 39kb)

臨床調査個人票及び同意書(様式第2号、pdf 56kb)

・本人の医療保険の被保険者証の写し

・本人の高齢受給者証の写し

・本人及び世帯全員の住民税課税・非課税証明書類

・本人及び世帯全員の住民票の写し

入院記録票(様式第8号、pdf 73kb)の写し

   ※入院関係医療のカウントが3/12以上あるもの

医療保険者に所得区分の照会を行うことへの同意書(pdf 25kb)

〔低所得Ⅱ〕

 住民税非課税世帯

参加者証交付申請書(様式第1号、pdf 39kb)

臨床調査個人票及び同意書(様式第2号、pdf 56kb)

・本人の医療保険の被保険者証の写し

・本人の高齢受給者証の写し

・限度額適用認定証等の写し

・本人の住民票の写し

入院記録票(様式第8号、pdf 73kb)の写し

   ※入院関係医療のカウントが3/12以上あるもの

医療保険者に所得区分の照会を行うことへの同意書(pdf 25kb)

〔低所得Ⅰ〕

 住民税非課税世帯

 (年金収入80万円以下など)

75歳以上
 

〔一般所得〕

 年収約156万~370万円

   標報26万円以下

   課税所得145万円未満等

参加者証交付申請書(様式第1号、pdf 39kb)

臨床調査個人票及び同意書(様式第2号、pdf 56kb)

・本人の後期高齢者医療被保険者証の写し

・本人及び世帯全員の住民税課税・非課税証明書類

・本人及び世帯全員の住民票の写し

入院記録票(様式第8号、pdf 73kb)の写し

医療保険者に所得区分の照会を行うことへの同意書(pdf 25kb)

〔低所得Ⅱ〕

 住民税非課税世帯

参加者証交付申請書(様式第1号、pdf 39kb)

臨床調査個人票及び同意書(様式第2号、pdf 56kb)

・本人の後期高齢者医療被保険者証の写し

・限度額適用認定証等の写し

・本人の住民票の写し

入院記録票(様式第8号)(pdf 73kb)の写し

   ※入院関係医療のカウントが3/12以上あるもの

医療保険者に所得区分の照会を行うことへの同意書(pdf 25kb)

〔低所得Ⅰ〕

 住民税非課税世帯

 (年金収入80万円以下など)

(備考)
・「限度額適用認定証等」とは、限度額適用認定証または限度額適用・標準負担額減額認定証を指します。
・年収は、平成30年8月時点における概ねの金額となります。 
 

山形県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業実施要綱・実施要領

 山形県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業実施要綱(pdf 75kb)

 山形県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業実施要領(pdf 87kb)


《様式等》

様式等番号名称ファイル容量備考
 別添1  肝がん・重度肝硬変の診断・認定基準pdf 34kb 
 別添2 肝がん・重度肝硬変の病名の判定基準pdf 31kb 
 別添3 肝がん・重度肝硬変の治療目的の入院と判断するための医療行為一覧pdf 65kb 
 様式第1号 参加者証交付申請書pdf 39kb 
 様式第2号 臨床調査個人票及び同意書pdf 56kb 
 様式第3号 参加者証pdf 60kb 
 様式第4号 参加者証承認事項変更申請書 pdf 28kb
 
 様式第5号  参加者証再交付申請書 pdf 27kb 
 様式第6号  参加終了申請書 pdf 36kb 
 様式第7号 参加終了通知書pdf 30kb 
 様式第8号 入院記録票 pdf 73kb 
 様式第9号 医療費償還払い請求書 pdf 42kb 
 様式第10号 指定医療機関指定申請書 pdf 42kb  
 様式第11号 指定医療機関指定通知書 pdf 16kb 
 様式第12号 指定医療機関名簿 pdf 25kb 
 様式第13号 指定医療機関指定申請内容変更届pdf 21kb 
 様式第14号 指定医療機関の辞退届pdf 20kb 
 様式第15号 転入届出書pdf 21kb 
    -pdf 25kb 

 

 

指定医療機関について

◆肝がん・重度肝硬変の患者が助成を受けられるのは、指定医療機関における入院医療のみです。

 (参考)

 肝がん・重度肝硬変の診断・認定基準(別添1、pdf 34kb)

 肝がん・重度肝硬変の病名の判定基準(別添2、pdf 31kb)

 肝がん・重度肝硬変の治療目的の入院と判断するための医療行為一覧(別添3、pdf 65kb)

指定医療機関の申請方法

◆指定を希望する医療機関は、指定医療機関指定申請書(別紙様式第10号、pdf 42kb)を提出してください。

(提出先:〒990-8570 山形市松波二丁目8-1 山形県 健康福祉部 健康福祉企画課 薬務・感染症対策室)

  ※「指定日」について

    県で申請を受理した月の1日が指定日となります。

    指定日以前の入院医療は助成対象となりませんので、ご注意ください。  

◆申請にあたっては、以下の要件を満たす必要があります。

指定医療機関の要件

 ① 肝がん・重度肝硬変入院医療を適切に行うことができる。

 ② 指定医療機関に求められる役割を行うことができる。

指定医療機関の役割

 ① 対象患者に本事業の説明及び入院記録票(様式第8号、pdf 73kb)の交付を行う。
 ② 入院記録票(様式第8号、pdf 73kb)の記載を行う。
 ③ 対象患者から依頼があった場合、臨床調査個人票(様式第2号、pdf 31kb)を作成・交付する。

 ④ 条件を満たす場合、公費負担医療の請求医療機関として公費を請求する。

 ⑤ ①~④のほか、指定医療機関として本事業に必要な対応について協力する。

指定医療機関向けマニュアル

 準備中

指定後の手続き

◆申請内容に変更があった場合には、指定申請内容変更届(様式第13号、pdf 21kb)を提出してください。

◆指定を辞退する場合には、辞退届(様式第14号、pdf 20kb)を提出してください。

 

 

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